ESTUDIO DE CASO EN UN HOMBRE TRANSGÉNERO:

DESCENSO DE LA FRECUENCIA FUNDAMENTAL Y MASCULINIZACIÓN DE LA VOZ CON ENTRENAMIENTO LOGOPÉDICO

Agradecimientos

A mi preciado Roi que me dio luz para amar y diseñar este entrenamiento.

A Mariela Astudillo que confió en mis habilidades en esta preciosa área de la voz.

A Marco Guzmán que ha visto lógica fisiológica y pasión brindándome con su tiempo. A Francisco Javier por su cercanía y profesionalidad en el campo de la endocrinología. 

A Roxana Coll porque me enamoró de la voz y lo es todo.

A mi familia y amigos porque sin ellos me apago.

A toda la comunidad transgénero con todo el afecto de un hombre cisgénero.

DAMIÁN OSORIO

Logopeda especializado en Entrenamiento, Rehabilitación y Masculinización de la Voz y el Habla

Masculinización de la voz para hombres trans con Logopedia

JUSTIFICACIÓN E INTRODUCCIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

Justificación

  1. Los escasos estudios actuales que desarrollan un protocolo de intervención logopédica para aquellas personas que desean este servicio, y que dejan una puerta abierta para continuar investigando y desarrollando en pro de los usuarios.
  2. Bajo la humilde experiencia actual, no sólo el colectivo transgénero demanda este servicio, sino que son numerosas personas cisgénero las que solicitan dicho entrenamiento sin presentar trastornos de la muda vocal, simplemente por insatisfacción personal.
  3. Se muestra interesante la aplicación de instrumental y ciertos ejercicios específicos de tracto vocal semiocluido (TVSO) en el perfeccionamiento y proceso de esta intervención pues existe evidencia que deslumbra resultados positivos y beneficiosos definidos también para este tipo de entrenamiento vocal.
  4. La casi inexistente aplicación del tubo de resonancia vocal o tubo de vidrio finlandés en este entrenamiento y en investigaciones recientes, mucho menos enfocadas a la masculinización de la voz y al descenso de la frecuencia fundamental.

Objetivos generales

  1. Diseñar y aplicar un entrenamiento logopédico específico con el objetivo de corregir el gesto vocal, que consiste en el trabajo de una melodía más monótona, una articulación más cerrada o desdibujada, una expresión menos enfatizada y una resonancia más baja. Consecuentemente, conseguir un tono más estable, una voz libre de fatiga vocal y saludable y, si fuera posible, obtener un mayor descenso de la frecuencia fundamental.
  2. Entrenar al sujeto transgénero pasado el año de hormonación y en dosis plena de testosterona, con el objetivo de que los cambios en su voz fueran totalmente atribuidos a la logopedia.
  3. Además de los aspectos prosódicos y del habla, comprendidos también en el entrenamiento vocal, se hace uso de un tubo de resonancia vocal o de vidrio de un determinado diámetro y longitud enfocado al primordial cambio de la frecuencia fundamental y a la transferencia al habla.
  4. Realizar todo el entrenamiento basado en la telepráctica, fundamentando su efectividad en el entrenamiento y rehabilitación de la voz, así como la necesidad de probar su certeza en dicho entrenamiento, pudiendo ser aplicado de manera online a cualquier demandante que lo requiera.

ANTECEDENTES

Investigaciones y sus respectivos autores que concretan la temática en tres secciones:

Rehabilitación de la voz transgénero

1. Masculinización de la voz:

Una búsqueda que contempla investigaciones comprendidas entre el año 2004 y finales del 2020. Una veintena de artículos que destacan autores como David Azul (né Scheidt), Lal Zimman, Marjan Cosyns, Ulrika Nygren, Irwig, Adrienne Hancock, Christie Block, Aaron Ziegler, María Soledad Sandoval, Matthew Mills, Daniel Buckley, Gabriel Cler, Katherine Brown, Howard Webb, Brett Myers, N. Isshiki, H. Jiménez, Joaquín Lloréns, Yu Saito o el endocrinólogo Francisco Javier Martínez-Martín. Un recorrido por el proceso hormonal, el entrenamiento vocal y la intervención quirúrgica. Se ha de indicar la escasa investigación especialmente en el entrenamiento e intervención vocal logopédica.

2. Terapia fisiológica, TVSO y tubo de resonancia o tubo de vidrio finlandés:

Sin duda alguna, esta revisión, que abarca desde 1992 hasta finales de 2020, está capitaneada por los inestimables Anne-Maria Laukkanen y Marco Guzmán, así como Susanna Simberg, Christopher Gaskill, Fabiana Zambon, Johan Sundberg, Christina Jackson-Menaldi, Sabrina Braga, Svante Granqvist, Amanda Louize Félix Mendes, Kharina Frisancho, Nathalia Suellen, Mayara Carneiro, Aline Medianeira, Jéssica Beneveneti, Carlos Calvache, Karol Acebedo, etcétera.

3. Telepráctica en terapia vocal:

INTRODUCCIÓN

Es importante señalar que el término transgénero no fue introducido en el área médica y científica hasta bien entrados los noventa, aunque el razonable derecho de armonía entre la identidad de género y la identidad de sexo ha estado siempre presente, aunque criticado e ignorado. Hablamos de personas que no se sienten identificadas con el sexo o categoría de género que se le ha sido asignada al nacer. Además, hasta la fecha, solo algunos autores han publicado relatos que entienden este término de formas justas y diversas, menos aún de este subgrupo en particular llamado hombres transgénero o comunidad transmasculina, que no lejos de ser más criticados indican malestar por ser clasificados exclusivamente como mujeres. Conjuntamente, algunos especialistas en voz concluyen que la voz en el hombre transgénero presenta menos problemas porque la administración de testosterona aumenta la masa de los pliegues vocales e induce a una frecuencia fundamental menor mientras que eso no ocurre en la mujer transgénero con la administración de estrógenos, en términos de percepción vocal (Azul, 2014). Esto ha originado una notable desigualdad en la literatura científica de la terapia vocal comparada con la mujer transgénero (Myers y Bell, 2020). Sin embargo, se ha llegado también a argumentar que las voces de hombres transgénero que no ha sido trabajadas son percibidas como las voces de hombres cisgénero homosexuales (Zimman, 2010).

Normalmente, durante un periodo de tiempo que abarca pasados los tres, seis y doce meses, la frecuencia fundamental disminuye significativamente, aunque suelen aparecer síntomas como la inestabilidad o la fatiga vocal, por tanto, es importante detectar y estudiar aquel grupo potencial de hombres transgénero que pasado este proceso necesita terapia vocal, bien sea por inconformidad, estabilidad, fatiga o insuficiente descenso frecuencial de la voz (Nygren, Nordenskjold, Arver & Sodersten, 2015).

El error se halla en que la mayoría y escasas publicaciones dan por hecho que los hombres transgénero son un grupo homogéneo que comparten características similares que se asumen por el simple proceso de cambio de mujer a hombre, obviando la evidencia de que al igual que la voz, no existe una idéntica y deben considerarse características individuales. No es apropiado asumir que cada individuo va a ser percibido o abordado de la misma forma, teniendo solo en cuenta el innegable cambio que produce la testosterona, pero sorteando variables que envuelven a la frecuencia fundamental como el número de hertzios final y su sostenimiento y calidad. Esta falta de atención resulta sorprendente e imparcial en la práctica logopédica existente en este ámbito. No solo se trata de la evaluación que realiza el terapeuta, sino a como son asumidos estos cambios por el demandante, sus propias conclusiones y perspectivas. Hablamos de cambios que no han sido suficientemente rápidos, pronunciados o competentes, y se sabe muy poco sobre ello (Azul, 2016).

El tratamiento con testosterona representa, incluso en la actualidad, la principal terapia para este grupo de la población transgénero, que no solo deben distinguirse como hombres por la sociedad sino también poseer una autopercepción de ello. Los efectos irreversibles de este proceso de hormonación poseen una alta tasa de éxito en cuanto a cambios fisiológicos y laríngeos, que se han convertido en una creencia generalizada de que contribuyen a ser los mismos que ocurren en los hombres cisgénero en la pubertad, cuando además existe insatisfacción vocal en este último grupo mencionado. Se han descrito otras características como la falta de agilidad vocal, la imposibilidad de bajar el tono, falta de brillo o fluctuación, que han desembocado en cirugía cuando podrían haber sido solventados por una adecuada terapia vocal con una mayor tasa de éxito (Irwig, Childs & Hancock, 2016).

Hay evidencia que sugiere restricciones en características de las funciones vocales esenciales como la potencia y control vocal, la estabilidad, la eficacia glótica, la variabilidad del tono, la resistencia vocal, la calidad de la voz o el rango, esto último especialmente en hombres transgénero cantantes reflejados, por ejemplo, en la incapacidad de producir la voz en falsete, algo atribuido a efectos secundarios de la testosterona (Azul, Nygren, Södersten & Neuschaefer-Rube, 2016).

Respecto a la frecuencia fundamental, uno de los estudios más importantes hasta el momento evidenció que entre los doce y los veinticuatro meses ya no se observa ningún cambio significativo y que parece estancarse. Muchos individuos experimentan molestias en la garganta traducidas en hipertonía, ronquera, aspereza, inestabilidad o fatiga con la administración de cada dosis y ello indudablemente requiere intervención vocal logopédica, así como la disminución del rango de frecuencia de la fonación que reflejan manifestando que pierden más notas altas que las notas bajas que se adquieren, un aspecto bastante decisivo. El término situación vocal infiere en la forma en la que el usuario percibe su voz a nivel general, arrojándose porcentajes que exteriorizan que el veinte por ciento no están totalmente satisfechos con su voz y que el cincuenta por ciento esperaba que su voz cambiara más rápido y en mayor medida, datos muy reveladores que no cursan con el sentimiento de la felicidad respecto a la voz (Hancock, Childs & Irwig, 2017). Por ello, es necesario realizar una evaluación con su respectiva y específica actuación vocal que prevea expectativas vocales aproximadas previa a la hormonación para evitar incongruencias entre voz y género, mitigando molestias y aumentando la satisfacción con respecto a los cambios en la voz (Ziegler, Henker, Wiedrick & Helou, 2018).

Hormonoterapia por Testosterona Masculinización Hombre Trans

Muchos hombres transgénero se quejan de que siguen sonando femeninos y algunos autores atribuyen esta petición a la resonancia, pues, aunque la testosterona puede provocar cambios en las vías respiratorias superiores y en la frecuencia de los formantes, no se ha demostrado que ello produzca una resonancia suficientemente masculina. De igual modo ocurre cuando expresan distintas emociones, las palabras son acentuadas y la intensidad elevada, lo que va a desembocar en restricciones propias que modifican los patrones de estrés y llevan a una expresividad inadecuada y a una falsa apariencia de poco amigable. Las necesidades emocionales son relevantes, con frecuencia la depresión y la ansiedad suelen estar presentes en la disforia de género y deben ser tratados con delicadeza y responsabilidad en esta conexión mente, cuerpo, voz y comunicación. Muchos de ellos también admiten haber empezado a fumar y a beber para erradamente intentar desarrollar una voz más masculina, por tanto, no es ético dejar de lado la salud vocal o la rehabilitación de una patología vocal si la hubiese. Un buen asesoramiento y una correcta toma de decisiones deberían ser reglas clave para el clínico en este servicio limitado y en parte desatendido que merece seguir siendo desarrollado (Block, 2017).

Debido a la gran escasez existente sobre métodos logopédicos que acompañen y fomenten el descenso de la frecuencia fundamental de la voz y el gesto vocal en hombres transgénero nace el propósito de buscar ejercicios actualizados y eficientes que aporten luz a este grupo. Para Astudillo (2016), la voz puede cambiar o salvar la vida en una persona transgénero, pues no debemos olvidar que es una demanda emocional, una vía de comunicación indispensable para el ser humano, que en casos como este desemboca en una liberación, un sistema único de equilibrio con la identidad personal. La terapia logopedia facilita de una manera funcional y saludable estrategias que permitirán una conciliación estable con la nueva voz resultante. En esta búsqueda repleta de hallazgos se llegó a la conclusión de que los ejercicios de tracto vocal semiocluido eran beneficiosos para conseguir estabilizar los cambios que se producen durante este proceso de masculinización de la voz. Emisiones de tonos cómodos que luego serán guiados hasta frecuencias deseadas y cuyos efectos eran inmediatos tras la primera sesión, y que comprendía la fonación en tubos de forma sostenida o en glissandos descendentes, con variabilidad en cuanto a resistencia y sin riesgo de injuria. Además, en personas jóvenes transgénero facilitaba la muda vocal y favorecía la economía vocal, una mejoría de los parámetros acústicos de la voz y una disminución del valor de la frecuencia fundamental, que requiere un número determinado de sesiones para la estabilidad y mayor modificación de los mismos, así como la necesidad de adaptación de un cuestionario para las personas que se embarcan el proceso de cambio de género femenino al masculino, una población que valientemente se encuentra en auge y que son propensos a padecer patologías vocales si son ignorados en esta área. Por tanto, la terapia fisiológica de la voz y los ejercicios de tracto vocal semiocluido son eficaces en este proceso, siempre y cuando sean correctamente desarrollados y guiados (Sandoval, Fuenzalida, Pérez & Torres, 2019). Dicha terapia tampoco apoya el uso de ejercicios de respiración aislada en el entrenamiento o rehabilitación de la voz, ejercicios respiratorios que no incluyen fonación, y que por tanto no tendrían ningún efecto vocal beneficioso (Acevedo y Guzmán, 2020).

Masculinización de la voz hombre trasgénero

Autores como Mills, Stoneham y Davies (2019), evidenciaron que un grupo de hombres transgénero que recibieron terapia vocal de voz y comunicación con un seguimiento de doce meses manifestaron altos niveles de satisfacción con mencionado servicio, les fue muy útil en el cambio de voz y el desarrollo de las nuevas habilidades vocales y que sin duda alguna lo recomendarían a otros usuarios. Así fue también verificado en las posteriores evaluaciones durante su transición.

Aunque la evidencia sobre protocolos de intervención vocal específicos para los hombres transgénero es bastante limitada, existen razones para tratar a estos usuarios desde una perspectiva fisiológica que mejore y mantenga un equilibrio funcional entre la respiración, la fonación y la resonancia durante el proceso de transición. Estudios anteriores han mostrado que estas personas muestran en exámenes laríngeos contracción supraglótica y detallan un índice severo en la subescala física de cuestionarios como el VHI, lo que sugiere que el bienestar vocal se ve comprometido y que este tipo de terapia podría ser un enfoque eficaz en el diseño de la intervención. Los denominados Vocal Function Exercises de Joseph Stemple fueron adaptados para desarrollar esta terapia y, tanto la persona transmasculina como el terapeuta, estaban de acuerdo en que los resultados mostraban un registro hablado perceptualmente masculino, un descenso de la frecuencia fundamental y un aumento de la calidad de vida relacionada con la voz. Otros usuarios defienden que este tipo de ejercicios les ayuda acceder a las notas más bajas de su rango y a subsanar problemas mencionados como la fatiga vocal y el acceso a frecuencias más graves de una manera eficiente y cómoda. En resumidas cuentas, se trata de un campo de investigación abierto y en espera de que sigan sumándose contribuciones innovadoras y eficaces en pro de este colectivo (Myers y Bell, 2020).

El tratamiento con testosterona se percibe para muchos como una barrera para la producción correcta de la voz, que va a afectar como mínimo en un aspecto funcional de la voz, por lo que el papel del logopeda especialista en voz debe ser siempre considerado, así como las demandas comunes que este grupo vaya manifestando en futuras investigaciones, variables que solo serán atendidas si existe una buena atención y asesoramiento previo (Azul, Hancock & Nygren, 2020). Especialistas médicos como Martínez-Martín, Arnas-León, Acosta-Calero y Perdomo-Herrera (2014) documentaron episodios de hipertensión en el proceso de adaptación al tratamiento de testosterona en un paciente transgénero joven que, aunque no consideraron un resultado directo, aconteció en el mencionado contexto como un empeoramiento cardiovascular y una consecuencia indirecta.

Otros de los dilemas con respecto al fracaso del efecto hormonal en relación con la voz pasados doce meses es la fonocirugía, en este caso la denominada laringoplastia de relajación o tiroplastia tipo III de Isshiki (Bultynck, Cosyns, T´Sjoen, Van Borsel y Bonte, 2020). Esta cirugía provoca un acortamiento artificial de las cuerdas vocales con el objetivo de agravar la voz para obtener un sonido socialmente masculino (Jiménez y Barreto, 2011). También es contemplada cuando la persona presenta una frecuencia excesivamente aguda por una rigidez congénita y permanente en las cuerdas vocales, cuando la intervención logopédica fracasa en caso de muda vocal alterada, en casos concretos de disfonía espasmódica o en atrofia de cuerda vocal (Saito, Nakamura, Itani y Tsukahara, 2018).

El paciente debe realizar, como primera opción, un programa de intervención vocal con dicho fin, ser bien informado sobre las posibles consecuencias por todos los especialistas implicados y pedir información a todos los que crea conveniente, bien sean de la misma disciplina o de una relacionada. La integridad de las cuerdas vocales es lo primordial y, siempre que sea posible, la fonocirugía se debe evitar, pues conlleva riesgos que implican cierto grado de disfonía y resultados irreversibles (Lloréns Navarro, Horno López y Amador García, 2014). Una segunda alternativa menos invasiva es la inyección de carboximetilcelulosa para el aumento o engrosamiento de las cuerdas vocales. De nuevo, esto solo afectaría exclusivamente a la frecuencia fundamental y no a otros aspectos primordiales como el gesto vocal, el habla, la entonación o el lenguaje no verbal. Conjuntamente, posee unas indicaciones muy específicas y solo debe utilizarse como última opción en el manejo de un paciente que no ha mejorado con tratamiento dirigido por un fonoterapeuta especializado (Webb, Free, Oates y Paddle, 2020).

En relación al entrenamiento vocal, ya hace 28 años que investigadoras como Laukkanen (1992) encontraron en exhaustivos estudios que los llamados tubos de resonancia vocal o tubos de vidrio ayudaban a encontrar un mejor equilibrio fonatorio y que se observaban signos de mejora vocal justo después de fonar en ellos sin diferencias sistemáticas entre tubos con respecto a la frecuencia fundamental estudiada. Laukkanen (1995) encontró que se producía un descenso del esfuerzo y actividad muscular.

Aunque en la actual práctica, los tubos de silicona ampliamente comercializados o de fácil acceso en una simple ferretería son los más usados, Simberg y Laine (2007) detallaron como desventaja que este tipo de material absorbe más el sonido, lo cual se traduce en un menor efecto de las sensaciones de vibración y de feedback en comparación con la fonación en tubos de vidrio. Profesionales como Gaskill y Quinney (2012) apoyan que no hay discusión en que los tubos de resonancia crean condiciones únicas en la fonación que variarán entre usuarios.

El seguimiento a través de tomografía computarizada y distintos análisis acústicos indicaron que los ejercicios vocales con un incremento de la impedancia mejoraban la economía y eficiencia vocal, así como un descenso en la frecuencia de los cinco primeros formantes, especialmente en el llamado formante del cantante (Guzmán, Laukkanen, Krupa, Horácek, Svec y Geneid, 2013). Ese mismo año, Paes, Zambon, Yamasaki, Simberg y Behlau (2013) corroboraban el aumento de confort fonatorio que produce el tubo de resonancia finlandés, el descenso de hiperfunción muscular y observaban un descenso de la frecuencia fundamental. Braga dos Santos, Ribeiro Rodrigues, Dalbosco Gadenz, Cristaldo Anhaia, Esteves Spagnol y Cassol (2014) concluyeron en un estudio con personas mayores que el uso de estos tubos mejoraron su capacidad vital o respiratoria.

En cuanto a diferencias entre el tubo de resonancia y el comercialmente denominado Lax Vox, este último ofrece una menor resistencia al flujo que el tubo de vidrio finlandés cuando el extremo del tubo es sumergido en agua, aunque las diferencias son muy pequeñas. Sin embargo, las sensaciones de vibración y resonancia en los labios ofrecidas por las paredes de vidrio del tubo de resonancia se convierten en una mejor herramienta a la hora de analizar la energía transferida a glotis (Tyrmi, Radolf, Horácek y Laukkanen, 2016). Félix Mendes, Dornelas do Carmo, Guedes Dias de Araújo, Paranhos, Oliveira da Mota, Schneiberg Valença Dias y Prado Reis (2018) compararon los efectos que produce la fonación en tubos de cristal, plástico y Lax Vox y encontraron un incremento positivo en el límite de colisión de los pliegues vocales y nuevamente un descenso del primer formante.

En relación a los resultados obtenidos para las frecuencias más bajas, es decir, los tonos más bajos alcanzados por los usuarios, se observan valores más bajos tras la utilización del tubo de resonancia en tareas como el glissando ascendente y descendente en voces masculinas que muestran una mayor flexibilidad vocal a posteriori. Es de esperar una disminución de la frecuencia fundamental después de la tarea con movimiento descendente, ya que ésta favorece la aparición de los tonos más bajos. Sin embargo, no se esperaba después de movimientos ascendentes, lo que puede ser explicado por el efecto resonancial que produce dicho tubo, favoreciendo una bajada de la laringe y aumentando la actividad del músculo tiroaritenoideo, beneficiando al mismo tiempo el extremo inferior del rango vocal. Concluyendo con que se produjo el efecto esperado, la disminución de la frecuencia fundamental mínima fue un resultado positivo en tareas como el glissando ascendente en términos de mayor flexibilidad vocal (Suellen Valeriano Cardoso, Alves Lucena y de Oliveira Camargo Gomes, 2019).

La fonación de ejercicios de tracto vocal semiocluido en el tubo de vidrio con el extremo sumergido promueve un efecto positivo e inmediato en comparación con ejercicios que usan fricativas sordas (Carneiro Bonette, Veis Ribeiro, Xavier-Fadel, da Conceiçao Costa y Dassie-Leite, 2019). Asimismo, Bernardi, de Barros, Assuçao, de Oliveira, Gambirásio, Medved, Fernandes y da Silva (2019) dedujeron efectos interesantes en un músico sordo tras la intervención vocal con el tubo finlandés de vidrio relacionados con descenso de la frecuencia fundamental de 25 Hz, teniendo en cuenta que la retroalimentación o feedback auditivo en este usuario era nulo, lo cual resulta interesante y difícil de fingir.

Masculinización de la voz hombre trasgénero Caso

El uso de máscara de ventilación o vaso de polietileno también resulta ser un instrumento muy útil que promueve una sensación de voz fácil, un descenso de la presión subglótica y una fonación más eficiente (Frisancho, Salfate, Lizana, Guzmán, Leiva y Quezada, 2018). En resumen, la terapia vocal fisiológica basada en los ejercicios de tracto vocal semiocluido conectada a ejercicios de habla parece ser una herramienta efectiva que implica una reducción del esfuerzo fonatorio y de la presión subglótica (Guzmán, Calvache, Pacheco, Ugalde, Ortiz, Del Lago y Bobadilla, 2020).

En cuanto a la forma de impartir las sesiones, la telemedicina se convierte en el uso remoto de la atención en el ámbito de la salud y la atención médica en variedad de servicios que, teniendo en cuenta los avances tecnológicos y la necesidad de proporcionar servicios a distancia, era necesario desarrollar, probar y dictar una línea que involucrara oportunidades de aprendizaje tanto sincrónicas como asincrónicas. Todo ello bajo la máxima de satisfacer al usuario a distancia y con herramientas como las aplicaciones descargables en un terminal (Grillo, 2017). Una de las ventajas que ofrece la telemedicina o telesalud en cuanto al modo en el que un terapeuta vocal puede ofrecer su terapia, es la necesidad de satisfacer y poder ser extendida a regiones remotas o donde usuarios se han interesado por cierto profesional. Para determinar a priori si la terapia vocal podía ser administrada de manera efectiva y remota, una forma de práctica relativamente joven, estudios se centraron en la comparación simultánea de la práctica presencial y en habitáculos separados con variedad de patologías y en la evaluación otorrinolaringológica. No se encontraron diferencias significativas y un alto porcentaje de los usuarios finalizaron la terapia con un buen nivel de satisfacción (Mashima, Birkmire-Peters, Syms, Holtel, Burgess y Peter, 2003). Autores como Fu, Theodoros y Ward (2015) se centraron en el uso de la telepráctica con patologías vocales comunes como los nódulos y concluyeron que sería una modalidad alternativa de rehabilitación recomendable. Otros investigadores como Rangarathnam, H. McCullough, Pickett, Zraick, Tulunay-Ugur y C. McCullough (2015) también respaldan el uso de la telepráctica para brindar un tratamiento de calidad en alteraciones como la disfonía por tensión muscular, especialmente para aquellas personas que viven desatendidas en esta área en poblaciones rurales o de otro tipo que carezcan de capacidad para acudir a centros médicos donde dicho tratamiento esté disponible. Otras investigaciones tutorizadas por Doarn, Zacharias, kerk, Tabangin, DeAlarcon, y Kelchner (2018) desarrollaron e implementaron plataformas para el proceso de seguimiento y el refuerzo de los ejercicios terapéuticos y encontraron resultados útiles y factibles.

En conclusión, este tipo de servicio seguirá ampliándose y en completo auge arrojando resultados similares a los de la práctica presencial en esta área. En el futuro, esta expansión se disparará en todo profesional interesado en la voz y los rehabilitadores y entrenadores vocales deberán interesarse por la literatura actual sobre la telepráctica en la voz, conocer las leyes, requisitos para estar en sintonía con las necesidades del paciente y los métodos más funcionales para la prestación de este servicio a distancia (Grillo, 2019).

PRESENTACIÓN DEL CASO, INTERVENCIÓN Y RESULTADOS

Masculinización de la voz transgénero

PRESENTACIÓN DEL CASO

Hombre transgénero de cuarenta y un años de edad, residente en Lanzarote (Islas Canarias) y fisioterapeuta de profesión. No es alérgico, no posee hábitos tabáquicos y/o alcohólicos, mantiene una dieta sana y realiza deporte con frecuencia. Muestra muy buena actitud, aunque reconoce que sufre cuadros de ansiedad en ciertos periodos que suple bajo recomendación médica con el fármaco Lexatin.

Es diabético tipo 2 medicado con Metformina sin complicaciones. En junio de 2018 es sometido a cirugía de hemitiroidectomía derecha e istmectomía debido a la presencia de bocio o hiperplasia nodular, que tras la pertinente revisión a los dos meses posteriores a la misma se indica una función normal de la glándula tiroides.

Su proceso de hormonación comienza en agosto de 2018 tras la mencionada cirugía, aunque fue pautado en diciembre de 2017 cuando comenzó su transición. Este tratamiento hormonal virilizante es abordado inicialmente con gel de testosterona de administración tópica denominado Itnogen, a modo de inducción progresiva, que es sustituido en enero de 2019 por undecanoato de testosterona distinguido como Reandron en inyección cada tres meses. En la revisión endocrinológica en diciembre de 2019, unos once meses después, son dictados niveles hormonales normales de varón y los caracteres sexuales secundarios masculinos desarrollados adecuadamente. Acude a revisión de control cada seis meses previa realización de prueba analítica de sangre.

A finales de marzo de 2020, acude a consulta logopédica demandando entrenamiento vocal por virilización insuficiente e insatisfactoria de su voz tras pasados aproximadamente 20 meses a dosis plena de testosterona. En primer lugar, se procede a una evaluación vocal y posteriormente se imparten 11 sesiones de intervención logopédica específica.

La última cirugía que se constata es una mastectomía el 15 de diciembre de 2020, cuatro meses después de la finalización del adiestramiento de la voz en cuestión en una sesión de seguimiento y control ofertada a posteriori.

PROPUESTA Y DESARROLLO DE LA INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA

El entrenamiento vocal logopédico es desarrollado en su totalidad vía online con un total de 11 sesiones, una sesión 0 de evaluación, asesoramiento e introducción y 10 sesiones de instrucción. Las cinco primeras sesiones están enfocadas al cambio de la frecuencia fundamental de la voz, mientras que las restantes están principalmente orientadas a una fase que incluye conjuntamente la masculinización del gesto vocal y la naturalización del mismo. Se imparte una sesión semanal de 30 minutos de duración durante las cinco primeras sesiones, con una rutina y seguimiento vocal diario. A partir de la quinta sesión, las sesiones se organizan cada dos semanas, persistiendo dicho seguimiento. Una vez finalizada la última sesión se realizará una cita control al mes de la finalización de la misma.

Instrumental:

  • Tubo de resonancia de vidrio de 10 mm de diámetro externo y 9 mm de diámetro interno y una longitud de 270 mm. Diseño propio y modelo de utilidad.
  • Tubo de silicona de 25 mm de diámetro externo y 24 mm de diámetro interno con una longitud de 330 mm.
  • Botella de vidrio de tamaño mediano.
  • Vaso de polietileno.
  • Lista de palabras/oraciones/expresiones.
  • Textos.
  • Ordenador.
  • Dispositivo de telefonía móvil.
  • Acceso a internet con una aceptable conexión.
  • Piano.
 

Ejercicios:

  • Terapia fisiológica. Ejercicios de tracto vocal semiocluido que incluyen terapia de resistencia en el agua y terapia de fonación en tubo con extremo libre en el aire con transferencia al habla.
  • Ejercicios de masculinización de la voz o cambio del gesto vocal:

           ~ “SOVT Marked exercise” o “ejercicio del marcado” con TVSO y transferencia al habla.

           ~ Lectura de palabras/expresiones.

           ~ Lectura de textos breves.

           ~ Lenguaje espontáneo.

Tareas:

  • Tonos sostenidos con TVSO. Fiatos.
  • Glissandos descendentes con TVSO.
  • Escalas descendentes con TVSO.
  • Acentos o sirenas graves con TVSO.
  • /b/ y buzz o zumbido.
 

Subtareas:

  • Resistencia: uso de distintas resistencias comprendidas entre los dos y los cuatro centímetros de profundidad con el extremo del tubo sumergido en el agua, así como libre en el aire para oponer la mínima oposición.
  • Tonalidad: tonos sostenidos en diferentes tonalidades inferiores a la frecuencia fundamental.
  • Tonalidad: glissandos descendentes con filatura suave partiendo de una nota media.
  • Tonalidad: acentos o sirenas con notas bajas o graves.
  • Tonalidad: melodía monótona de palabras, frases, expresiones habituales o textos con TVSO.
  • Intensidad: aplicación de messa di voce o variación de la intensidad de la voz sin la variación de la frecuencia fundamental.
  • Ritmo: variación de distintos ritmos o velocidades.
  • Habla: tonos sostenidos en diferentes tonalidades inferiores a la frecuencia fundamental con transferencia al habla utilizando palabras de uso habitual por el usuario.
  • Habla: TVSO con tonos sostenidos en diferentes tonalidades inferiores a la frecuencia fundamental con transferencia al habla en salmodia (frases, expresiones habituales).
  • Habla: fonación de palabras, frases, expresiones habituales o textos con articulación más cerrada o desdibujada.
  • Habla: “SOVT Marked exercise” o “ejercicio del marcado” con diferentes tonos sostenidos bajos o graves (explicación del ejercicio con detalle a continuación).
  • Habla: “SOVT Marked exercise” o “ejercicio del marcado” con acentos dobles finalizados en notas bajas o graves (explicación del ejercicio con detalle a continuación).
  • Habla: lectura y grabación de palabras/ textos breves con prosodia pausada, monótona, sin excesivo énfasis y con articulación más cerrada o desdibujada.
  • Habla: lectura y grabaciones de hechos usuales, expresiones, emociones y sucesos personales con prosodia monótona y articulación más cerrada o desdibujada.

RESULTADOS Y EVALUACIÓN PRE-POST

tabla 1 estudio de caso mascu

COMENTARIOS

 

La tabla muestra la evolución y disminución de la frecuencia fundamental a lo largo de la intervención. En la segunda columna se recoge el análisis de los audios interpretados por el programa Praat y los datos que éste arroja tras el análisis. En la tercera columna, con la intención de verificar los datos, se comparan con las muestras de manera perceptual examinadas con un piano y se confrontan con la anterior. Como se puede observar, ambas columnas manifiestan una similitud positiva y coherente. En la cuarta columna se representan las distintas tonalidades.

gráfica 1 estudio de caso mascu

COMENTARIOS

 
La gráfica representa el progreso experimentado por el usuario en las sesiones. Se puede observar una disminución de la frecuencia fundamental notable que fluctúa de manera positiva y se mantiene a lo largo de la intervención. Se observa cómo ésta se conserva entre la última y la sesión de control, siendo una disminución constante y estable.

ANÁLISIS DIGITAL DE LA VOZ

PRE

Análisis voz PRE estudio de caso mascu

POST

Análisis digital de la voz POST estudio de caso mascu

COMENTARIOS

El análisis digital del primer audio y el último revelan un aumento de la energía de los armónicos siendo estos más definidos en frecuencias graves tras la intervención. Los datos que Praat ofrece tras la terapia son los siguientes:

Espectro Tonal

  • Frecuencia fundamental (F0) = 170.2 Hz/ 107.5 Hz
  • Perturbación de la frecuencia (Jitter) = 0.2 % / 0.4 % (N ≤ 1%)
  • Perturbación de la amplitud (Shimmer) = 0.3 dB/ 0.3 dB (N ≤ 0.21 dB)
  • Proporción global de armónicos en relación al ruido (HNR)= 17 dB / 16 dB (N ≥ 17 dB)
  • Intensidad de la señal= 70 dB / 87 dB (N= 65-70 dB)

CONCLUSIÓN Y REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CONCLUSIÓN

Entre la multitud de dificultades o demandas que surgen en el amplio y fastuoso campo de la voz, la modificación de la frecuencia fundamental y del gesto vocal se convierten en una tarea que, además de tener un reciente interés en el área de la investigación y la clínica en comparación con la rehabilitación de patologías vocales, requiere una serie de cualidades específicas por parte de los profesionales implicados.

Sin duda alguna, este tipo de entrenamiento de la voz fue avivado en sus comienzos por el colectivo transgénero que ha contribuido a educar a la sociedad en algo tan complejo y natural como es transitar por la vida. El ser humano está diseñado para convivir y compartir, para ser escuchado y aceptado en lo que denominamos sociedad, construyendo un determinado criterio que se expande desde dentro, desde lo más profundo. Las personas transgénero han conseguido que se pueda comprender que la fortuna de nacer pleno y en armonía con tu sexo e identidad es algo tan valioso como despertar cada día. No todo el mundo tiene esa suerte que se da por hecho y que todavía no tiene el peso de la razón que merece. La realidad es que este sentimiento es el comienzo de un duro y valiente trayecto que no toda persona puede completar y que comienza en el ámbito más cercano a la propia existencia, pues es en la inestimable ayuda de los seres queridos donde se inicia este proceso y esto mismo lo que lo ralentiza, impide o causa estados repletos de tristeza. Cuando el rechazo convive en el ámbito familiar, amistoso o sentimental, cualquier iniciativa se vuelve dificultosa y valiente.

Cualquier terapeuta implicado debe comprender lo que ocurre desde este primer momento en el que algo tan inocente como un niño comienza a ser consciente de lo que está ocurriendo. Es absurdo que la sociedad tenga asumido multitud de cánones relacionados con la estética, el físico o las modas y deje a un lado la conexión que existe entre la voz y la emoción, entre elegir ser tu mejor versión. No identificarte con tu voz puede apagar una vida tanto como lo hace la noche con el día, y así ocurre cuando algo tan primario y personal no te permite comunicar o trasmitir y ello te aísla.

Ser logopeda implica empatía y cariño, una responsabilidad que el profesional elige y que le une al trabajo con seres vivos y no inertes. Es increíble y difícil de contestar el por qué se atienden tantos aspectos que se alejan de la emoción y el bienestar, tanto como la idea de valorar algo una vez se ha perdido. Ser terapeuta de la voz te envuelve en sentimientos y en una escucha constante que fuerza a vivir a flor de piel con la mayor de las satisfacciones, cuidar de parte de alguien es nutrir tu alma, regar el jardín para que jamás se marchite. Ser partícipe de esto hace germinar las mejores cualidades de un buen corazón, pues el sanitario nace y se hace de la experiencia, así como escasas vivencias hacen tan pleno al humano cuando ayuda y devuelve la ilusión a otro.

La voz requiere de cuidados, no solo a nivel de higiene vocal, sino también a nivel de exposición emocional y física. La voz es amplia, pero es un todo que maneja una maquinaria profunda, delicada y sutil. Ésta mueve hilos internos y externos que seguirán siendo estudiados hasta el fin de la humanidad. A través de ella se siente, se conmueve o se transmite, y hay un gran vacío de sabiduría y saber sobre esto en los habitantes.

Por lo general, la persona transgénero se somete a un largo trayecto que comprende multitud de cirugías, profesionales, cambios, adaptación y un gran trabajo personal que se ve interrumpido y distorsionado generalmente por el entorno. Hay entornos que vuelcan su odio sobre ello desde la más remota ignorancia y, desgraciadamente hoy en día, la mayoría sigue sin estar preparado para asumir y comprender algo tan valiente, admirable y triste a la vez.

Uno de los procesos más comunes y delicados es el de la hormonación, que lleva consigo un sinfín de conceptos que retumban en la incultura. Este proceso forma parte de la transición que llevan a cabo la mayoría de las personas transgénero y que principalmente incide en el aspecto físico, y solo la testosterona en el hombre transgénero provoca cambios cualitativos y físicos relacionados con la voz. Sin embargo, independientemente del efecto o no que cause en la persona y en concreto en la voz durante el arduo proceso de hormonación, es indispensable comprender de una vez por todas que la persona en cuestión tiene el justo derecho a modificar, adaptar, conocer o cuidar su voz. Obviar esto tiene la misma similitud y ridiculez que asumir que la persona que es poco atlética, corpulenta, inculta o poco saludable, lo será para el resto de sus días. Aquí nace la sanidad, la especialización, el saber, la empatía y cercanía que hará grande al profesional, en este caso en el ámbito de la voz. De hecho, una gran mayoría de las personas que demandan este servicio para modificar la frecuencia fundamental de la voz o el gesto vocal son personas cisgénero, heterosexuales u homosexuales, bien por insatisfacción personal, por su profesión o por demandas varias. Esto es algo que pone límite y abre un gran campo de pensamiento para parar y meditar, para seguir investigando esta extensa área de la voz y dando lo mejor que esté en nuestras manos. Por ello, la importancia de la logopedia, del terapeuta de la voz, no como profesional, sino como humano, cómo ser hambriento por ayudar y ofrecer el mejor servicio en pro de esto tan abstracto llamado felicidad. Jamás la evidencia científica pondrá en duda el poder de un proceso hormonal o quirúrgico, pero, en el caso de la comunidad transgénero, no se podrá luchar contra el papel del logopeda, pues éste hará hincapié en variables como el apoyo, el cuidado y acondicionamiento de la voz, la modificación de la melodía, la resonancia, la articulación, la expresión y tonalidad, aspectos que son determinantes en este proceso y que solo nuestra formación es capaz de abordar y hacer fructífero.

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